SCHEDA ISCRIZIONE SOCIO ORDINARIO

 

Il sottoscritto/La sottoscritta

COGNOME …….....…………………………………………………………………………………..…

NOME.............……………………………………………………………………………...………….

Nato/a a …………………………………………………………….…. (prov. …..) il …………….

residente in ………………………………... (prov. …...) alla via ………………………….....

………………………………………………………………………………………………….… n…......

attività/professione …………….…………………………………………………………………….

C.F. …………………………………..………… E-mail………………………………………..........

CHIEDE

di essere iscritto quale Socio ordinario e sostenere l' associazione ASSOCUORE, dichiarando di impegnarsi ad osservarne lo statuto e le deliberazioni. Il Sottoscritto dichiara altresì di preferire la seguente modalità di versamento per la quota annuale fissata per l’anno 2015 in € 20 (venti):

☐ bonifico bancario Banca Popolare Pugliese IBAN: IT 30 I 05262 16002 CC0790300000

☐ contanti (previo contatto)

                                                                                                                 In fede

                                                                                  …………………...……………………………..

In riferimento alla normativa per l’utilizzo di referenze ed informazioni relative a ns. Associati - ex art. 10 Legge 675/96 (disciplinante il trattamento dei dati per la tutela delle persone pubbliche e private) - come a difesa della Sua privacy personale/aziendale, i contenuti del presente Atto saranno elaborati a mezzi informatici-manuali con procedure di massima riservatezza, sia in fase di conduzione del rapporto sia in esecuzione di operazioni connesse all’incarico conferito.

 

Ai fini della D.L.gs 193/03 il Sottoscritto acconsente al trattamento dei suoi dati che verranno utilizzati solo per gli scopi trascritti nello Statuto dell’associazione ASSOCUORE.

 

Data ……………………………….                        Firma…………………………………………………

 

Allega:

  • Copia documento di riconoscimento in corso di validità
  • Copia tessera codice fiscale/tessera sanitaria