SCHEDA ISCRIZIONE SOCIO ORDINARIO
Il sottoscritto/La sottoscritta
COGNOME …….....…………………………………………………………………………………..…
NOME.............……………………………………………………………………………...………….
Nato/a a …………………………………………………………….…. (prov. …..) il …………….
residente in ………………………………... (prov. …...) alla via ………………………….....
………………………………………………………………………………………………….… n…......
attività/professione …………….…………………………………………………………………….
C.F. …………………………………..………… E-mail………………………………………..........
CHIEDE
di essere iscritto quale Socio ordinario e sostenere l' associazione ASSOCUORE, dichiarando di impegnarsi ad osservarne lo statuto e le deliberazioni. Il Sottoscritto dichiara altresì di preferire la seguente modalità di versamento per la quota annuale fissata per l’anno 2015 in € 20 (venti):
☐ bonifico bancario Banca Popolare Pugliese IBAN: IT 30 I 05262 16002 CC0790300000
☐ contanti (previo contatto)
In fede
…………………...……………………………..
In riferimento alla normativa per l’utilizzo di referenze ed informazioni relative a ns. Associati - ex art. 10 Legge 675/96 (disciplinante il trattamento dei dati per la tutela delle persone pubbliche e private) - come a difesa della Sua privacy personale/aziendale, i contenuti del presente Atto saranno elaborati a mezzi informatici-manuali con procedure di massima riservatezza, sia in fase di conduzione del rapporto sia in esecuzione di operazioni connesse all’incarico conferito.
Ai fini della D.L.gs 193/03 il Sottoscritto acconsente al trattamento dei suoi dati che verranno utilizzati solo per gli scopi trascritti nello Statuto dell’associazione ASSOCUORE.
Data ………………………………. Firma…………………………………………………
Allega:
- Copia documento di riconoscimento in corso di validità
- Copia tessera codice fiscale/tessera sanitaria